对前列腺炎的几个错误认识:第一:前列腺炎是性生活频繁所致。其实经常、有质量的性生活可以缓解前列腺炎症状。对年轻人来说,夫妻关系不和的家庭,丈夫患前列腺炎的几率更高。大龄不婚的也是前列腺炎高发病人群。所以没有适量性生活,前列腺炎就不易治愈,治疗期间禁欲不可取。第二:前列腺炎与前列腺肥大是一回事。 前列腺炎会造成前列腺变大,但不一定前列腺肥大的都是前列腺炎,还有前列腺增生症。
随着智能手机的普及,相当多的一些年轻人几乎无法离开手机,每日操作手机的时间大于4小时的大有人在,由此引发的颈肩背疼痛明显增多,而且低龄化趋势越来越明显,甚至我们都已经无法用颈椎病来诊断这样的疾病,颈椎病的定义说颈椎病是继发于颈椎退变,但不足十岁的儿童也出现相类似的症状。很多孩子在就诊时还抱着手机,我们在诊疗时都无法打断。 颈椎病的诱因大的方面可以讲有可控因素和非可控因素两大类。非可控因素如颈部意外伤害、先天发育薄弱......,可控因素如用颈习惯不良、颈部运动性损害等等,具体说,比如有些人喜欢用力的快速甩动头部、长途坐车睡觉时颈部不受控制的随车辆晃动而随意摆动、推拿时无节制的频繁斜扳、长时间操作手机、侧卧沙发看电视、躺着看书和手机,还有很多,不再枚举。 这些其实也是颈椎病遇到的新问题,既往的指南里很多是需要调整和完善的。
——王德辉解读综合医院中医科兴衰 综合医院的中医科似乎总会陷入:发展-鼎盛-快速衰落这样一个怪圈中。是中医发展的局限性所致,还是现行医疗体制使然呢?通过对很多综合医院中医科的兴衰深入分析。我个人认为现行的医疗体制是制约综合医院中医科发展的根本所在,其核心之处我认为在于确诊后的处理方面,我称之为“后处理”。原因如下: 第一:中西医在后处理方面所需的平台不同。西医要想进一步发展更多的是要依靠硬件设施的支持,尤其是对大型医疗设备的依赖。而中医在医疗方面的发展,目前对大型设备的依赖程度远远低于西医,往往是一个名医就能盘活一个半死不活的中医科。在同一综合医院的住院病人中,针同一疾病,西医和中医在住院检查方面都是相同的,但确诊后的处理却是截然不同。拿冠心病来说,西医初诊后,如果有大型影像设备的支持,它们会继续进行冠造检查及介入之类的诊疗。反观中医,初诊后,再好的大型设备都是枉然。因此,中医科在不同级别的综合医院中,技术层面上的差异真的存在吗?我们真的比那些坐堂医高明吗? 第二:后处理的经济效益差异。在后处理所带来的经济效益方面,西医几乎可以使用医院所有能调动的医疗资源,因此经济效益可观,后处理的能力是西医最挣钱、最能反映学科技术水平和能力的部分,因此医院也大力扶持。中医在后处理方面,就只有那点有限的治疗手段,因此经济效益差强人意,被综合医院里西医出生的领导当鸡肋势成必然。在经济利益为主的现行医疗体制下,综合医院的中医举步维艰,只能在夹缝中苟延残喘。 第三:医师的技术水平与经济创收的关系。在后处理方面,西医医师的技术水平与创收呈正比关系,技术含量越高的后处理手段,经济效益越可观。在后处理能力与经济的关系方面,中医确是相反的,越是高明的医师,直接创造经济价值的能力越差。比如,一个经验丰富的中医内科医师,往往可以用简单的处方在短时间取得良好的疗效,但一个新手可能用非常大的处方经过长时间治疗依然疗效欠佳。又比如针灸,技术差的,疗效差,但治疗周期长,因此创收多;技术好的,疗效好,治疗周期短,因此创收少。当工作量与收入挂钩时,技术精湛的中医医师很容易在心理上失去平衡,难道技术真的不值钱了吗?中医从业人员的技术价值在公立综合医院中如何体现?公立医院的中医人才向私立医疗机构流失的格局何时能够改变? 第四:中西医后处理能力的差异。西医在后处理方面充分借用现代科技的广泛成果,发展日新月异,新技术、新成果层出不穷,从宏观到微观,无不用其极。反观中医发展,争论远远大于发展,甚至依旧面临生存的危机,依然要面对受保护尴尬处境,后处理能力依然没有突破性的创新和发展,后处理手段依旧匮乏。如今中医学术界更热衷于探究中医的本源和现实科学性,似乎取得了某些成果,但现实是我们的诊疗范围越来越局限。我认为根本原因在于中医的后处理手段没有根本性的发展,更多的停滞在过去,本质依然没有摆脱经验医学的范畴。中医还要被保护多久?中医还剩多少有效的后处理手段? 关注中医,关爱中医,为中医事业的发展和复兴而努力。有感于国家医疗卫生事业改革所描绘的美好愿景,期盼中医事业抓住机遇,强化优势,发掘潜力,开拓进取。为此,对中医的发展,我有几点想法,或许乱弹。 第一:中医发展可以两条路并行。在中医发展方面,中医现代化和传统临床实践的一起发展,但目前我们更需要的是传统临床实践,毕竟中医学理论是从长期实践中来的,临床疗效是中医的生存至今的基础,我认为可以大力推广那些经得起临床重复且疗效较好的治疗方法,稳步拓展中医能有效治疗疾病的领域,把工作做的扎实和卓有成效,也可以说是解决中医目前的生存危机吧。只有更多的人信任中医,自愿接受中医的治疗,我们才有做研究的基础。西医讲询证,中医更需要询证,因为中医理论本身就应该是询证的结果。只有发展才是硬道理,中医要发展,而不是保护。针灸的成功申遗,其实是针灸临床实践的成功,因为针灸疗法更容易被有效重复。中医还是大有有前途的! 第二:走出理论研究的误区。中医理论本应该是对大量临床实践的总结和记录。但现在很多理论研究已抛开对人这一主体的研究,进行纯文理的研究,就像建造一座虚无缥缈空中楼阁。有时我们也抱怨,为什么现代文献经常引三大经典的内容做依据,我想这是因为那些文献更可靠和有说服力。即使这有违辩证唯物主义关于事物发展的一般规律,可我们依然在这样做。中医经典理论源于对自然人不同状态下生物状况的观察和机能变化的规律总结,是大量客观规律总结和少量主观分析的结晶。割裂临床的研究只会把中医变成玄学和“常有理”的证据,是对中医的极大伤害。因此发展中医的正途在于回归自然,杜绝那些打着为中医找出路而进行的文理研究。中医真的伤不起了! 第三:医疗体制改革势在必行。以赢利为主搞发展的医疗是影响中医发展的桎梏。只要存在赢利,也许我们就要抛开以人为本的执医根基。只要存在赢利,也许我们难免丧失大医精诚的职业操守。赢利的医疗伤的不仅仅是国民的心,也极大伤害了医学的健康有序发展,其导致的医患对立和不信任正加大着医疗风险和执业难度。长此以往,我们的主业不是在看病,而是在捍卫国资的安全,也许赔钱少的就是名医。中医伤的更重! 第四:沟通的力量。中医讲四诊合参,这对中医的诊疗和重要。良好的医患关系是得到准确临床资料的前提,越融洽的医患关系,我们看到的、听到的内容就越真实和详备,四诊合参后的辨证施治就越准确。名医都是善于医患沟通的,这也是建立信任关系的纽带。当面对一名怒气冲冲的患者时,我们看到的是愤怒的表情,听到的是满腹的抱怨,感受的是深深的敌意,这时我们能做到只有沟通和建立信任,只有这样我们才能得到想要的临床治疗。做一名出色的中医,专业知识以外,就是要有高超的沟通能力和技巧,这时建立互信的必由之路。就是要让病人达到真实状态,然后再进行临床观察。现在的医疗机构,一线职工普遍不足,医生常常疲于应付,对患者而言,有时医患沟通甚至是一种奢求!医生与病人的距离在拉大,临床观察和疗效被医生主导,临床数据和结果真实性堪忧。近在咫尺有时也同陌路!
第一部分 前言 颈椎病(Cervical Spondylosis)是一种常见病和多发病,其患病率约为3.8%-17.6%,男女之比约为6:1。 第二届全国颈椎病专题座谈会(1992年,青岛)明确了颈椎病定义:即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多,如电脑、空调的广泛使用,人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加,造成颈椎病的患病率不断上升,且发病年龄有年轻化的趋势。第二部分 颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同,颈椎病分为:颈型(又称软组织型)、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)。如果两种以上类型同时存在,称为“混合型”。一.颈型颈椎病: 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤,椎间盘退化变性,椎体不稳,小关节错位等的基础上,机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜,使颈椎过伸或过屈,颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病,有自然缓解和反复发作的倾向。30-40岁女性多见。二.神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高,约占60-70%,是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病,但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者,一般起病缓慢,但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。三. 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%,由于可造成肢体瘫痪,因而致残率高。通常起病缓慢,以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时,患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四. 交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维,当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉,导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时,还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。五. 椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时,其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少,但是对侧的椎动脉可以代偿,从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时,可以造成椎动脉扭曲并受到挤压;椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维,使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化,导致椎-基底供血不全而出现症状,因此不伴有椎动脉系统以外的症状。第三部分颈椎病的临床表现一.颈型颈椎病:1.颈项强直、疼痛,可有整个肩背疼痛发僵,不能作点头、仰头、及转头活动,呈斜颈姿势。需要转颈时,躯干必须同时转动,也可出现头晕的症状。2.少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻,咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查:急性期颈椎活动绝对受限,颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1~胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛,冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛,可在胸锁乳头肌内侧,相当于颈3~颈6横突水平,扪到痉挛的肌肉,稍用力压迫,即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二. 神经根型颈椎病1.颈痛和颈部发僵,常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2.上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射,具有特征性,因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等,可以造成症状的加重。3.患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4.临床检查:颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。三. 脊髓型颈椎病1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。病情进一步发展,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。5.临床检查:颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感;腱反射活跃或亢进:包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。四. 交感型颈椎病1.头部症状:如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2.眼耳鼻喉部症状:眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等;耳鸣、耳堵、听力下降;鼻塞、“过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳等;味觉改变等。3.胃肠道症状:恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4.心血管症状:心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5.面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。6.临床检查:颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。五. 椎动脉型颈椎病1.发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2.下肢突然无力猝倒,但是意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生。3.偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪,发作性昏迷。第四部分颈椎病的诊断标准一.临床诊断标准1.颈型:具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征;影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄,少有骨赘形成。2.神经根型:具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合;排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。3.脊髓型:出现颈脊髓损害的临床表现;影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄,并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫;除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4.交感型:诊断较难,目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者,如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕:(1)耳源性眩晕:由于内耳出现前庭功能障碍,导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。(2)眼源性眩晕:屈光不正、青光眼等眼科疾患。(3)脑源性眩晕:因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞;脑部肿瘤;脑外伤后遗症等。(4)血管源性眩晕:椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全;高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。(5)其他原因:糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5.椎动脉型:曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;旋颈试验阳性;影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生;除外其他原因导致的眩晕;颈部运动试验阳性。二.影象学及其其它辅助检查 X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段,也是颈部最基本最常用的检查技术,即使在影像学技术高度发展的条件下,也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片,颈椎伸屈动态侧位片,斜位摄片,必要时拍摄颈1-2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄;侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘(运动终板)骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等;过屈、过伸侧位可有节段性不稳定;左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化(Ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)。 颈椎管测量方法(见图1):在颈椎侧位X线片上,C3到C6任何一个椎节,椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75,即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义,测量方法(见图2):即在颈椎过屈过伸侧位片上,于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm;椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度;脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变,对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后,其信号强度亦随之降低,无论在矢状面或横断面,都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中,不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度,而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。经颅彩色多普勒(TCD)、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流,推测椎动脉缺血情况,是检查椎动脉供血不足的有效手段,也是临床诊断颈椎病,尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。第五部分 颈椎病的治疗颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良,仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。一.非手术治疗 目前报道90-95%的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法,中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。(一)中医中药治疗1.中医药辨证治疗:中医药辩证治疗:应以分型辩证用药为基本方法。(1)颈型颈椎病:宜疏风解表、散寒通络,常用桂枝加葛根汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根)或葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草),伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。(2)神经根型颈椎病:分为:以痛为主,偏瘀阻寒凝,宜祛瘀通络,常用身痛逐瘀汤(当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草);如偏湿热,宜清热利湿,用当归拈痛汤(当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣),如伴有麻木,在上述方中加止痉散(蜈蚣、全蝎)。以麻木为主,伴有肌肉萎缩,取益气化瘀通络法,常用补阳还五汤(黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙)加蜈蚣、全蝎等。(3)椎动脉型颈椎病,分为:头晕伴头痛者,偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝,常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草);偏痰湿,宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。头晕头胀如裹,胁痛、口苦、失眠者,属胆胃不和,痰热内扰,宜理气化痰、清胆和胃,常用温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草)。头晕神疲乏力、面少华色者,取益气和营化湿法,常用益气聪明汤(黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草)。(4)脊髓型颈椎病:肌张力增高,胸腹有束带感者取祛瘀通腑法,用复元活血汤(大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草)。如下肢无力、肌肉萎缩者,取补中益气,调养脾肾法,地黄饮子(附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子)合圣愈汤(黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡)。交感型颈椎病症状较多,宜根据病情辨证施治。2.中药外治疗法:有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型,应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。3.推拿和正骨手法:具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是,推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和,切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽,喉,颈,枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者,以及诊断不明的情况下,禁止使用任何推拿和正骨手法。4.针灸疗法:包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中,用适当的手法进行刺激,而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激,通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能,防治疾病的目的。 二).康复治疗1.物理因子治疗物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环,解除肌肉和血管的痉挛,消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿,减轻粘连,调节植物神经功能,促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法:(1)直流电离子导入疗法常用用各种西药(冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等)或中药(乌头、威灵仙、红花等)置于颈背,按药物性能接阳极或阴极,与另一电极对置或斜对置,每次通电20分钟,适用于各型颈椎病。(2)低频调制的中频电疗法一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频,用1-500Hz的不同波形(方波、正弦波、三角波等)的低频电为调制波,以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方,电极放置方法同直流电,每次治疗一般20-30分钟,适用于各型颈椎病。(3)超短波疗法用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块,分别置于颈后与患肢前臂伸侧,或颈后单极放置。急性期无热量,每日一次,每次12至15分钟,慢性期用微热量,每次15-20分钟。10-15次为—疗程。适用于神经根型(急性期)和脊髓型(脊髓水肿期)。(4)超声波疗法频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机,声头与颈部皮肤密切接触,沿椎间隙与椎旁移动,强度用08~1W/cm2,可用氢化可的松霜做接触剂,每日一次,每次8min,15-20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上,声头沿颈两侧与两岗上窝移动,强度08~1.5W/cm2,每次8—12min,余同上,用于治疗神经根型颈椎病。(5)超声电导靶向透皮给药治疗采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片,透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内,取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上,再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟,每天一次,10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。(6)高电位疗法使用高电位治疗仪,患者坐于板状电极或治疗座椅上,脚踏绝缘垫,每次治疗30-50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5-8分钟,每日一次,每12-15天为一疗程,可用于各型颈椎病,其中以交感神经型颈椎病效果为佳。(7)光疗紫外线疗法:颈后上平发际下至第二胸椎,红斑量(3~4生物量),隔日一次,3次一疗程,配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法:各种红外线仪器均可,颈后照射.20~30min/次。用于软组织型颈椎病,或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。(8)其它疗法:如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法,选择得当均能取得一定效果。 2.牵引治疗颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛,使肌肉放松,缓解疼痛;松解软组织粘连,牵伸挛缩的关节囊和韧带;改善或恢复颈椎的正常生理弯曲;使椎间孔增大,解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙,减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变,使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位; 颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素,才能取得牵引的最佳治疗效果。(1)牵引方式:常用枕颌布带牵引法,通常采用坐位牵引,但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引,也可用间歇牵引或两者相结合。(2)牵引角度:一般按病变部位而定,如病变主要在上颈段,牵引角度宜采用0-10°,如病变主要在下颈段(颈5-7),牵引角度应稍前倾,可在15-30°之间,同时注意结合患者舒适来调整角度。(3)牵引重量:间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定,持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻,如6kg开始,以后逐渐增加。(4)牵引时间:牵引时间以连续牵引20分钟,间歇牵引则20-30分钟为宜,每天一次,10-15天为一疗程。(5)注意事项:应充分考虑个体差异,年老体弱者宜牵引重量轻些,牵引时间短些,年轻力壮则可牵重些长些;牵引过程要注意观察询问患者的反应,如有不适或症状加重者应立即停止牵引,查找原因并调整、更改治疗方案。(6)牵引禁忌症:牵引后有明显不适或症状加重,经调整牵引参数后仍无改善者;脊髓受压明显、节段不稳严重者;年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 3.手法治疗手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一,是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础,针对其病理改变,对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以调整脊椎的解剖及生物力学关系,同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺,达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法,一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法),脊椎矫正术(chiropractic)等。应特别强调的是,颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度,尽量柔和,切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽,喉,颈,枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者,以及诊断不明的情况下,慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。4.运动治疗颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,改善椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减少神经刺激,减轻肌肉痉挛,消除疼痛等不适,矫正颈椎排列异常或畸形,纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程,从而达到巩固疗效,减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等,有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外,还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异,应在专科医师指导下进行。5.矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎,矫正颈椎的异常力学关系,减轻颈部疼痛,防止颈椎过伸、过屈、过度转动,避免造成脊髓、神经的进一步受损,减轻脊髓水肿,减轻椎间关节创伤性反应,有助于组织的修复和症状的缓解,配合其他治疗方法同时进行,可巩固疗效,防止复发。最常用的有颈围、颈托,可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位,经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时,无论有还是没有颈椎病,戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用,以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。无论那一型颈椎病,其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗,无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症,更为重要的是颈椎病本身,绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例,一般均应先从正规的非手术疗法开始,并持续3~4周,一般均可显效。对个别呈进行性发展者(多为脊髓型颈椎病),则需当机立断,及早进行手术。 二)手术治疗手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫,以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊,经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗;神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者;保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病,应考虑行手术治疗。必须严格掌握微创治疗(髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等)的适应证。手术术式分颈前路和颈后路。1.前路手术:经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定,可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证:1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者;节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器(Cage)具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用,同时由于其低切迹的优点,可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难,专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL;局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨(切除的椎体)、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。2.后路手术:经颈后入路将颈椎管扩大,使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证:脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者;多节段OPLL;颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。3.康复治疗颈椎病“围手术期”的康复治疗,有利于巩固手术疗效,弥补手术之不足,以及缓解手术所带来的局部和全身创伤,从而达到恢复患者心身健康的目的。围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗(如中药、理疗、体育疗法、高压氧等),又不能忽视一些新的病理因素,如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担,又如手术的创伤以及术后体质虚弱。“颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗,可以有计划推广到社区,体现出康复预防的学术思想。4.疗效评定日本骨科学会制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准(简称17分法)(表一),并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准(简称40分法)(表二),并已经在国内推广应用。第六部分 颈椎病的预防随着年龄的增长,颈椎椎间盘发生退行性变,几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素,则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。一.正确认识颈椎病,树立战胜疾病的信心。颈椎病病程比较长,椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复,发作时症状可能比较重,影响日常生活和休息。因此,一方面要消除恐惧悲观心理,另一方面要防止得过且过的心态,放弃积极治疗。 二.关于休息:颈椎病急性发作期或初次发作的病人,要适当注意休息,病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说,应该选择有利于病情稳定,有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择,也需要一个良好的睡眠体位,做到既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使患者感到舒适,达到使全身肌肉松弛,调整关节生理状态的作用。 三.关于保健:1.医疗体育保健操的锻炼:无任何颈椎病的症状者,可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状,逐步康复,意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症,避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2.避免长期低头姿势:要避免长时间低头工作,银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员,这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损,促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯,如卧在床上阅读、看电视等。3.颈部放置在生理状态下休息:一般成年人颈部垫高约10公分较好,高枕使颈部处于屈曲状态,其结果与低头姿势相同。侧卧时,枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。4.避免颈部外伤:乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉,以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时,在明确诊断并除外颈椎管狭窄后,可行轻柔按摩,避免过重的旋转手法,以免损伤椎间盘。5.避免风寒、潮湿:夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部,出汗后不要直接吹冷风,或用冷水冲洗头颈部,或在凉枕上睡觉。6.重视青少年颈椎健康:随着青少年学业竞争压力的加剧,长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害,从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中,大力宣传有关颈椎的保健知识,教育学生们树立颈椎的保健意识,重视颈椎健康,树立科学学习、健康学习的理念,从源头上堵截颈椎病。附:一.颈椎病患者脊髓功能状态评定(17分法)I. 上肢运动功能(4分)自己不能持筷或勺进餐(0分)能持勺,但是不能持筷(1分)虽然手不灵活,但是能持筷(2分)能持筷及做一般家务劳动,但手笨(3分)正常(4分)II.下肢运动功能(4分)不能行走(0分)即使在平地行走也需用支持物(1分)在平地行走可不用支持物,但上楼时需用(2分)平地或上楼行走不用支持物,但下肢不灵活(3分)正常(4分)III.感觉(6分)明显感觉障碍(0分)有轻度感觉障碍(1分)正常(2分)VI.膀胱功能(3分)尿潴留(0分)高度排尿困难,尿费力,尿失禁或淋漓(1分)轻度排尿困难,尿频,尿潴留(2分)正常(3分) 二.颈椎病患者脊髓功能状态评定(40分法)I. 上肢功能(左右分查,共16分)无使用功能(0分)勉强握食品进餐,不能系扣写字(2分)能持勺子进餐,勉强系扣,写字扭曲(4分)能持筷子进餐,能系扣,但不灵活(6分)基本正常(8分)II.下肢功能(左右不分,共12分)不能端坐,站立(0分)能端坐,但不能站立(2分)能站立,但不能行走(4分)扶双拐或需人费力搀扶勉强行走(6分)扶单拐或扶梯上下楼行走(8分)能独立行走,跛行步态(10分)基本正常(12分)III.括约肌功能(共6分)尿潴留,或大小便失禁(0分)大小便困难或其它障碍(3分)基本正常(6分)VI.四肢感觉(上下肢分查,共4分)麻、痛、紧、沉或痛觉减退(0分)基本正常(2分)V.束带感觉(躯干部,共2分)有紧束感觉(0分)基本正常(2分
颈椎疾病六种假象表现1、吞咽困难 有的人开始感觉咽部发痒,有异物感,后又觉吞咽困难,间断发作,时轻时重。患者有时被怀疑为食道癌,但胃镜检查正常。后经CT扫描可显示为颈椎病。 2、高血压 高血压颈椎病可致血压升高或降低,但以前者多见,称颈性高血压,这与骨质刺激交感神经有关。病人常伴有颈部疼痛、发紧、上肢麻木等典型表现。 3、乳房疼痛 系增生骨压迫第6、7颈椎的神经根所致。开始感觉一侧乳房或胸大肌疼痛,间断隐疼或阵发性刺痛,向一侧转动头部时最为明显,有时疼痛难以忍受。这种疼痛有时会被误诊为心绞痛或胸膜炎。 4、下肢瘫痪或排便障碍 系脊髓的椎体侧束受到刺激所致。患者上肢麻木、疼痛无力、跛行,颈部症状多数轻微而容易被掩盖。有的患者会伴有尿频、尿急、排尿不净或大小便失禁等。 5、视力障碍 颈椎病还可表现为视力下降、间歇性视力模糊、一眼或双眼胀痛、怕光、流泪、视野缩小等。这种视力障碍与颈椎病造成的植物神经功能障碍有关。 6、突然摔倒 系增生的骨质压迫椎动脉引起,易被误诊为脑动脉硬化或小脑疾患。常在行走中突然扭头时身体失去支持而猝倒,倒后因颈部位置改变而清醒并站起。
颈源性头痛的治疗 头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病,其病因很多,其中有一类头痛伴有颈部压痛,而且与颈神经受刺激有关,发生率很高,临床表现较为复杂,头痛的持续时间长,治疗较为困难,日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”,“枕大神经痛”,“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的,因而治疗方法主要是口服非甾类抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞(包括枕大神经或耳大神经阻滞)。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛,医生也头痛”的局面。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。 在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后,迅速得到多学科专家的重视。 在1990年国际头痛学会(International Headache Society,IHS)颁布了关于颈源性头痛的分类标准,目前颈源性头痛已经在临床上广泛被人们所接受。 近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究,以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展,不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识,并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来亦有学者将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。第一节 基本问题一、颈源性头痛的定义 颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。但是,这个定义缺乏特异性,因为几乎包括了整个头部。为此,颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征,特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限,多有头、颈部损伤史。二、颈源性头痛与年龄和性别的关系 颈源性头痛患者大多在20~60岁,但年幼者也不少见,笔者在工作中遇到许多少年颈源性头痛患者,最小的仅为7岁。年龄与颈源性头痛的关系也是临床医师关心的问题。1993年Liplon发现,偏头痛和丛集性头痛等原发性头痛的发病率随年龄的增加而降低。但后来的一些研究发现,各种头痛在50岁以上和31岁以下患者的发生率较高。这一结果不支持Liplon的观点。所以年龄与颈源性头痛的关系还需要进一步的研究。 已有一些研究结果证实,颈源性头痛以女性多见。Pfaffenrath 和Kaube在1990年报道,女性颈源性头痛的患病率至少为男性的2倍。Sjaastad也描述到:女性患者占颈源性头痛患者的多数。在一组颈源性头痛患者中,有66例女性,她们的年龄为22~71岁;有34例男性,他们的年龄25~71岁,两组的年龄基本一致,但女性患者的人数是男性的两倍。女性颈源性头痛发病率较高可能与其在患各种疾病时服用更多的药物有关。这些药物不一定是镇痛药,可能是避孕药、糖皮质激素或其他能导致头痛的药物。三、颈源性头痛的发病机制 由于头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C2~3脊神经分布支配的,大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。特别是近年来的神经解剖学研究发现上部颈神经和三叉神经核团之间具有联系后,对颈神经在头痛中的作用更加重视。颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分,分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉神经纤维受到刺激引起神经源性疼痛,而其腹侧的运动神经纤维受刺激时则引起肌源性疼痛。(一)颈源性头痛的解剖学基础1.颈椎棘突 不易从皮外触摸清楚,但第7颈椎棘突则明显突起,自此均可在背侧沿中线向下摸到其他棘突,因此可以辨明各椎体的位置及棘突排列。2.在颅骨的后下部可摸到3个骨性突起,即枕骨后部的枕外隆凸及两侧耳后乳突。乳突平面相当于第l颈椎平面。3.第1颈椎(寰椎)外侧突 第1颈椎(寰椎)外侧突可用手指摸到,即在乳突前下方沿乳突与下颌角连线之间,可触到的骨性突起即是。4.寰枕关节 是所有脊椎关节中活动幅度最大的关节,其与枢椎一起的集合活动范围更为增大,为全脊椎关节之最。枢椎的棘突甚大,但不易摸到,只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移,凹陷处触及骨突起,即为枢椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。5.第6颈椎横突 可在两侧颈部摸到,位于颈外浅静脉的外方。自环状软骨平面线向外延伸有一骨性突起,即为第6颈椎横突的后结节。自乳突与第6颈椎横突间作一连线,在其线前大约0.5cm,为第1~6颈椎横突尖的标志处,可沿此线摸到相应各横突尖(也可沿胸锁乳突肌后缘依次向下摸)。6.环状软骨相当于第6颈椎平面,颈部胸骨上窝(锁骨处)相当于第2胸椎平面。7.颈侧方胸锁乳突肌后缘与颈外浅静脉交叉处顶端,用手指向下压时,可触及前、中斜角肌间沟,其间有臂丛神经经过。8.在颈后乳突与枢椎棘突连线的中点,相当于枕后神经处。因此在其外方及胸锁乳突肌后缘深处,为寰椎和枢椎横突孔间的椎动脉,穿刺时不要伤及。9.颈椎间盘 除第l~2颈椎外,各椎体之间均有椎间盘相连接。其主要作用是便于活动、吸收震荡及衬垫作用,并维持身高。10.颈椎关节突间关节 每一椎骨均有上、下两对关节突,上一椎体的下关节突与下一椎体的上关节突相互组成关节。各椎体的关节面方向并不一致,乃因椎体不同而异。颈椎上关节突的斜面是向上向后,下关节突面则向下向前,这样有利于颈椎的伸屈活动。11.颈椎的钩椎关节 是指颈椎椎体外侧部上、下相互间组成的椎体半关节。在颈椎退行性变发生骨刺增生时,可造成神经血管的刺激和压迫。12.颈椎的关节韧带 虽然在形式上不像关节,但它与组成关节功能具有密切关系,如棘突间韧带(ligamenta interspinale)、黄韧带(ligamenta flava)、前纵韧带(ligamenta longitudinale anterius)和后纵韧带(ligamenta longitudinale posterius)。13.颈椎关节的特点 颈椎关节活动甚为灵活,可以作幅度较大的各方向活动而无痛;例如是伸屈、侧弯、旋转(摇头)点头和环行活动。如屈颈和头向左右旋转时出现疼痛,多提示有颈椎骨关节病。14.颈椎的生理曲度 颈椎发生疼痛性疾患时,可使原有颈椎生理前凸消失,严重颈椎病患者不能维持头部负重,必须用手支托头部。这种现象也可见于颈椎结核和颈椎脱位等。15.第7颈椎的棘突不分叉,与第1胸椎棘突明显突出,较易带皮下摸到,有时后者比前者更为显著,不易区分。若以手按压颈胸交界处,嘱患者头部作各方向活动时,第7颈椎的棘突随头部活动而移动,第1胸椎棘突则固定不动。16.颈椎横突孔 第l~7颈椎的横突均有一小孔,即横突孔(foramen processustransversi),横突孔贯穿椎动脉入颅。骨质增生时,此通道狭窄,该脉可能受到压迫。17.从解剖上看颈神经与颈椎序数的关系 在成年人,自脊髓所发出的脊神经起始处,并不恰好穿过其序数相同的椎间孔。脊神经愈向下,则与椎体序数相差数目愈大。一般来说,颈段脊神经自颈椎间孔穿出的位置同高;以后胸及腰段脊神经穿出处比相当的椎体高。18.高位颈神经包括C1~4脊神经,与头痛关系密切。原来一直认为C1脊神经为运动神经,不含有感觉神经纤维。近年来的研究发现,C1脊神经在寰椎后弓上方发出C1脊神经的后支,分布到头后直肌,头上下斜肌,该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。 C2脊神经从椎板间隙发出,其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自C3脊神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经,这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟,C2脊神经后支的上交通支与C1脊神后支相连接,其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节,与C3脊神经后支相连接。C1~3脊神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛,或Cruveihier后颈神经丛)。 C3脊神经出椎间孔在椎动脉后方发出C3脊神经的后支,其内侧支分布到多裂肌,外侧支分布到头最长肌、头来肌和头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处,容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。19.来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与C1~3脊神经后根传入纤维在第1~2颈髓后角内相互联系。这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部,受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变,类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。20.C1~3脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内,软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能,引发颈源性头痛。(二)颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘发生退行性变或突出后,经“纤维化”而变“硬”,以后随着组织修复钙化可形成骨质增生。发生骨质增生的椎体相互靠近,其外侧的钩椎关节也相互靠近,失去关节面的正常关系,使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯,椎间孔的空隙受侵占可造成疼痛和神经功能障碍。椎间孔的大小和形状,在很大程度上取决于椎间盘的完整性。 在静止状态下,脊柱正常的椎间盘能够维持椎体及后部的关节相互分离,使椎间孔保持完整。颈部活动时,当一个椎体在另一个椎体上滑动时,可使椎间盘变形。正常的椎间盘容许在生理限度内变形并能复原。当椎间盘突出时,无论在静态或动态下,均能影响相邻椎骨各部分之间的相互关系,并改变椎间孔的大小和形状。此时,椎间孔内通过的神经和血管均可因压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。椎间盘发生退行性改变后,还可使上、下两椎体靠得更近,关节突关节囊松弛。这时椎间关节突关节首先从不等距离的错位发展到半脱位,可造成关节囊和关节周围软组织的损伤。但目前也有人提出颈椎关节突关节的退行性变和椎间盘的退行性变无明确的相互联系。创伤和退行性变无明确的界限,作为致病因素,两者具有互相促进的作用,创伤加速退行性变的发展,而退行性变又增加了发生创伤的机会。(三)颈椎间盘退行性变和突出引起的非菌性炎症 颈椎间盘退行性变、突出,椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿;由于正常情况下成年人的椎间盘无血管,所以是免疫豁免区,免疫系统视椎间盘物质为异物而产生免疫排斥反应性炎症,引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外,末梢释放炎性介质使分布区域内软组织发生炎症也可产生疼痛,这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。(四)颈椎关节突关节炎 随着对关节突关节研究的深入,越来越多的证据表明,颈椎关节突关节病变是颈源性头痛的重要原因之一。颈椎关节突关节创伤性退行性变性关节炎具体的发病机制及病理改变过程,目前尚不完全清楚。但创伤和退行性变是引起关节突关节炎的两个肯定性因素。1.关节突关节的慢性损伤 颈椎关节突关节与全身各大关节一样属滑膜关节,由上、下两关节突组成。关节面与椎体横断平面大约成40°~45°角,关节面平滑。在日常生活中,颈部的屈伸和旋转等活动较多,主要依靠椎间关节和两侧关节突关节协同完成。不良的工作体位,如打字员、家务劳动者、长时间低头工作者,在关节突关节处可产生剪切力,使关节囊处于紧张状态,而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应,并逐渐变厚和变硬。特别是在发生道路交通意外时,头颈部的挥鞭样损伤可骤然对关节突关节施加超负荷的压力,使关节突关节发生关节软骨及软骨下骨折,关节囊撕裂及关节囊内积血等;2.关节突关节的退行性变 随着年龄的增长,退行性变是一个不可避免的过程。在关节突关节劳损或受创伤后,会发生关节囊肥厚、瘢痕形成。关节囊反复受损,使滑液分泌功能丧失,滑液分泌减少,关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化,逐渐变薄和粗糙。软骨表面破裂可延伸至软骨内,甚至形成小碎片脱落于滑液内。关节表面愈加粗糙并硬化,导致关节突肥大,边缘形成骨赘。软组织内矿物质浓度改变也可使关节囊发生钙化和结构改变,使关节突关节在运动中受创伤更大,从而加速了关节退行性变的发生。3.椎间盘退行性变和关节突关节病变的关系 椎间盘发生退行性变后,关节突关节通常易发生严重损伤,与脊柱屈伸运动支点部位改变有关。关节突关节对运动具有限制作用。如发生椎间盘退行性变,运动即失去平衡而不规则。实验证明,在正常充分屈伸时,运动支点经过椎间盘髓核的后方,在椎间盘退化时,运动支点即向后移,严重时支点甚至可经过关节突关节,使其在屈伸时受到严重损害。这种不规则运动可加速关节突关节的退行性变。(五)肌肉痉挛 颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织,一方面神经根,特别是其腹侧的运动神经根(前根)受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性引起颈部肌肉痉挛;另一方面,持续性肌肉慢性痉挛可引起组织缺血,代谢产物聚集于肌肉组织,代谢的终末产物引起肌筋膜炎,产生疼痛,并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。 长时间低头伏案工作,肌肉持续收缩以维持姿势,使肌肉供血减少,继发肌肉痉挛,并使韧带、肌筋膜容易发生损伤;冗长而乏味的精神活动或体力劳动,在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉紧张,这些是青少年颈源性头痛的常见原因。第二节 颈源性头痛的临床特征和诊断一、颈源性头痛的临床特征(一)疼痛的性质早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感,以后转为闷胀或酸痛感,逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展,疼痛的程度逐渐加重,持续性存在,缓解期缩短,发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头痛,临床医师要认真的加以引导和询问。(二)疼痛的部位 颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位,其疼痛的部位常常模糊不清,分布弥散并向远方牵涉,可出现牵涉性疼痛,类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处,以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低,情绪低落、烦躁、易怒,易疲劳,生活和工作质量明显降低。(三)颈部疼痛 患者常同时有颈部慢性疼痛,多为持续性钝痛,活动时可诱发或加剧。第2~3颈椎或第5~6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高,相应发病率也高。不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛,分布具有一定的特征。①第2~3颈椎小关节:疼痛位于上颈区,并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至耳、头顶、前额或眼等。②第3~4颈椎小关节:颈侧后方区域,同样可延伸至枕下,但不超过枕区,向下不超过肩胛带,其分布形状类似于提肩胛肌。③第5~6颈椎小关节:可引起肩痛,易与肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表现。 由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布,因此除局部疼痛外,还常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2~3颈椎小关节受累引起牵涉痛,常见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛,也可呈典型偏头痛,甚至前额痛等。(四)局部体征1.压痛 在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者,常有明显上部颈椎旁固定压痛,颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。2.颈部活动受限 患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少,受限,甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时都有颈部疼痛和颈部僵直,应当在诊断时充分注意询问和检查。3.感觉障碍 有的患者局部触觉、针刺觉减弱,部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。4.部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧支进行局部阻滞可使疼痛缓解,可作为一种诊断性阻滞方法,用于诊断较为困难的患者。但也有的颈源性头痛患者无明显的临床体征。有的患侧白发明显多于对侧。(五)颈部损伤史 颈部损伤史在颈源性头痛的发病过程中十分重要。Jensen 和Neilsen在他们的患者中发现,64.3%的患者在颈部损伤后存在头痛已经有9~12个月。在另一组有颈部损伤的患者中,59%的患者在损伤后头痛已经持续了12个月。不幸的是,人们不能回忆起所有的颈部意外性损伤,他们可能在年幼时头部受到过撞击,在头骨缝融合前引起头骨的移动,形成了少年时期或年龄更大时颈源性头痛的诱因。还有一组患者中47%有道路交通事故史,但是这样高的比例在总人口中无代表性。但至少可提示我们,曾发生过道路交通事故者更容易患颈源性头痛。在道路交通事故中最常发生的鞭抽式损伤(whiplash)可使头部猛烈向前或向后甩动,造成颈椎结构的改变和损伤,增加了颈源性头痛的发生率。对100名颈源性头痛患者的研究发现,其中66人既往曾有头颈部或脊髓损伤,其中44%颈源性头痛每周发作3 次以上,而无头颈部或脊髓损伤者中,仅有29%的人每周发作3 次以上。(六)颈源性头痛的诱发因素1.强光和噪音 强光和噪音不仅颈源性头痛的诱发因素,而且能使患者的症状加重。周围环境有强光和噪音时,颈部的肌肉处于紧张状态,颈部的肌肉牵拉颅底部和颞部、额部的肌肉附着点,可直接引起颞部和额部头痛。2.紧张和压力 紧张和压力在颈源性头痛发病中也是重要因素,在一组研究中发现,77%颈源性头痛患者有精神紧张、社会、生活或工作压力。这些有压力患者的头痛发作次数明显高于那些无压力的颈源性头痛患者。当然,在进行的有关压力的问卷调查中,对有关压力的强度和程度,不同的患者难以达成一致,他们的生活体验不同,对压力有不同的理解,因而对同一生活事件,会有不同的回答。但有一点可以肯定,社会、生活或工压力在颈源性头痛的发病和病情加重过程中是重要的诱发因素。3.戴眼镜和吸烟 已有许多研究结果证实,颈源性头痛在戴眼镜和吸烟人群中的发病率较高。(七)影像学检查1.X线片 所有颈源性头痛患者均须拍摄正侧位和左右斜位X线片。早期常无明显改变,以后则显示关节间隙狭窄和松动;逐渐于关节突起处增生、形成尖形骨刺;后期该关节呈现肥大性改变、周边部伴有明显的骨赘形成,并使椎间孔变小和变形。X线检查可见不同程度的颈椎退行性改变,有的可见颈椎间孔狭窄,椎体前后缘增生,或棘突增宽变厚,棘上韧带钙化。2.CT扫描 对于大多数颈源性头痛患者,CT检查多无特殊变化,因此,CT扫描可不作为常规检查项目。少数患者可见颈椎间盘突出,但与疼痛部位及程度不一定密切相关。有小关节病变的患者,可在横断面十分清楚地显示出小关节病变的程度及其与椎管、根管之间的联系。常见征象为:①小关节缘骨刺形成。②小关节突肥大。③关节间隙变窄。④关节软骨变薄。⑤小关节内“真空现象”。⑥关节囊钙化。⑦关节突软骨下骨质硬化等。但在早期CT扫描不如X线片。CT扫描的一个优点是可同时观察椎间盘,对排除椎间盘疾病具有意义。二、颈源性头痛的诊断(一)原则根据疼痛的部位、性质、体征,除外其他可导致头痛的器质性疾病,大多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突后下部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但值得注意的是,有相当多的患者具有典型的颈源性头痛症状,但缺乏神经根性刺激的体征,影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者,可采用局部麻醉药进行诊断性颈神经阻滞,或在第二颈椎横突处注射消炎镇痛药物进行试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失,则有助于确立诊断。颈椎创伤性退行性变性小关节炎患者在早期的主要表现为慢性颈痛,常易被人们误以为肌肉劳损而忽略,缺乏特征性表现和放射学异常表现,易被误诊和漏诊,应注意及时诊断,对晚期患者的诊断则较为容易。(二)诊断要点1.有头颈部外伤史,尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。2.疼痛 疼痛的范围符合分布规律,有明显压痛者应进行神经阻滞试验,该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配,而该支在关节突腰部与骨面相贴,因此若疼痛由小关节引起,则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉药后大约l0min缓解,药效持续2h以上者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征表现之一。3.神经根刺激症状 早期为刺激症状,后期可因关节突增生、肥大,骨赘形成直接压迫引起。以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见,已成为高位神经根型颈椎病患者的临床表现。4.影像学特点 依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见,对诊断晚期患者并不困难,但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断具有帮助,但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。第三节 颈源性头痛的临床治疗 颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患者的颈部有器质性病变,如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛,或活动时活动幅度变小或受限,影像学检查有关节突关节炎症,应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗,尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎症的减轻和消失,颈源性头痛也随之减轻和缓解。一、一般性治疗 对于病程较短,疼痛较轻的颈源性头痛患者,可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗,同时配合口服非甾类抗炎药,一部分患者的病情可好转。但对按摩治疗要慎重,许多患者经按摩后病情加重,有的还发生严重损伤。在患者的急性发作加重期,治疗应以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非甾类抗炎药等均能奏效。卧硬板床休息,起床时用颈围保护。急性期后,可适当开始体疗及自我推拿操作,使颈肌得以锻炼。适度的运动不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压,而且可使关节软骨从滑液中得到营养,因此宜注意动静结合。对于顽固的颈源性头痛,如果保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时,应考虑采用注射疗法及手术疗法。在颈源性头痛患者的治疗过程中,休息十分重要,可减轻患者的工作压力和精神紧张,改善情绪。颈椎间关节的退行性变多由颈部外伤或长期劳损所引起,但许多患者并不适于手术治疗,因此患者的康复治疗显得非常重要。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛,而疼痛是一种主观症状,受患者心理影响较大。因此调整患者的心理状态对于治疗和康复均极为重要。应消除患者的悲观心理,用科学的态度向患者作这方面的宣传和解释,以减轻患者的思想负担。只要治疗得当,可以缓解患者症状。还要注意消除急躁情绪,要让患者认识到疾病的康复是一个相当长期的过程,争取患者积极配合各种治疗。 其次,应当利用各种现有的条件,采用对患者最有益的康复治疗措施。亦可使用能将头颈部维持于合适体位的器械。红外线、热敷等对改善患者的症状可能有所帮助。自然因子中海水、矿泉水也可能有益,应加以利用。同时还应教会患者自我康复的手段,让患者掌握自我牵引疗法、工间操和职业体育疗法,治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。二、健康教育 在颈源性头痛患者的治疗过程中,临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点:1.注意保持良好的睡眠、体位和工作体位 人每天6~9h是在睡眠中度过的,因此睡眠中将头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病具有较重要的意义。一般认为,保持头颈部处于自然后伸位较为理想,枕头不要太高。工作中要经常变换体位,避免同一体位持续时间太久,坚持劳逸结合和做工间操,必要时则需更换工种。2.注意自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中,特别是乘车和乘飞机时,使用安全带可减少头颈部创伤的程度,减慢头颈部疾病的发展。3.急性损伤应及时治疗 在急性损伤期,应注意保持卧床休息,采用颈托支具等进行颈部制动保护,必要时还可口服非甾类抗炎药物以消炎镇痛。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减小至最小程度。三、注射疗法(一)适应证在颈源性头痛患者相应的病灶区内注射消炎镇痛药物,既有明显的诊断作用,同时又可起到镇痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性发作期还是慢性期,注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段,也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法,该法对神经阻滞试验阳性者均适用。(二)原则由于颈源性头痛的发病机制十分复杂,每个患者的病灶部位不同,注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前,要仔细分析该患者的病情,尽可能确认每个患者的具体病灶部位,有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时,应及时再次诊断和调整治疗方案。如果临床医师将注射治疗方案形式化,用固定的方案去治疗每一位患者,会影响疗效。所以,在进行注射治疗时,坚持个体化原则是非常重要的。(三)常用的注射治疗方法1.颈椎旁病灶注射 在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物,对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1~3脊神经及周围软组织内,发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。由于药液被直接注入病灶区域,所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表标志在较肥胖者不易触及,也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。(1)操作方法:患者可取坐位或仰卧位,第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘,距乳突下端1~2cm,坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点并作好标记,皮肤常规消毒,在穿刺点垂直进针。对于椎旁压痛明显者,每进针0.5~1cm 注射药液2ml,当穿刺针的针尖触及横突后而且回吸无血液及脑脊液流出,分次注射药液,并注意观察患者的呼吸和意识的改变。注药时患者常有向头部的放散感,数分钟内疼痛减轻或消失,并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者,应同时进行压痛点注射治疗。(2)药物:笔者常使用的药物为2%利多卡因2.5ml+泼尼松龙15~25mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)+赖氨酸阿司匹林450mg+生理盐水至15~20ml。对于有头颈部麻木感的患者,可在药液中加用胞二磷胆碱250mg。每6~7d治疗1次。有效者可在3~6次后治愈。如果注射治疗后患者的症状不能缓解,需及时查明原因,并采取其他治疗措施。(3)注意事项:第2颈椎横突的定位具有较大的个体差异,且邻近有许多重要的神经和血管,应由经验丰富的临床医师进行治疗。椎动脉在第2颈椎向外侧转折后上行,椎动脉孔向处侧开口,进针时易被刺入。在进针时要分段多次回吸,严防将药物误注入椎动脉。注药时应先注入小量试验量,观察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受,以及时发现不良反应。有时药物可向前流至颈上交感神经节处,从而患者出现一过性Horner’s综合征,能增强治疗效果。操作中应严防将药物误注入蛛网膜下隙。2.颈椎关节突关节注射(1)操作方法:患者取侧卧位,疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位,即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位,使后方正中线和与X线透视台相平行。由于第2~3颈椎的关节稍呈叠瓦状,需将X线的管球透视装置稍倾向尾侧。第3~4颈椎关节以下两侧关节面在透视下成为一直线。经穿刺点行皮肤、皮下局部麻醉后,用5ml长的25G穿刺针经穿刺点对着关节面刺入,触及上关节突上缘,然后,朝着前、上方向刺入关节腔内,先注射造影剂0.5ml确认无误后,再注入0.25%~0.5%利多卡因1ml,内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。(2)注意事项:为防止穿刺部位感染,可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞,必须避免局部麻醉药过量而导致中毒反应。如果误将穿刺针针尖向关节前方刺入,可引起神经根损伤,应当引起注意。在穿刺操作中,必须注意防止穿刺针刺入过深而误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙或关节囊。3.寰枢椎间关节注射 寰枢椎间关节注射的操作规程在文献中介绍较少,主要是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉及误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙的危险。在穿刺过程中应十分注意。为避免造成上述危险,应尽可能在X线透视下施行穿刺操作。寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种,由于椎动脉在此处向侧面开口的原因,后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。在此仅介绍后方穿刺法。患者取俯卧位,腹部垫枕头。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。将X线的透视管球正对颈椎后正中线,与透视平台相垂直。X线从后部射入能很好地看到寰枢椎间关节的关节腔。在皮肤和皮下局部麻醉后,采用用4cm长的25G穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿使X线从后部射入受阻碍,可调节患者头部的位置。在从枕后侧稍向颈前方进针的过程中,应十分细心,关节侧方有椎动脉,关节前方即可到达硬膜外间隙和蛛网膜下隙。在关节腔的中央有第二颈神经节,穿刺针要稍向外侧。穿刺针到达关节后面时,先细心透视观看穿刺针针尖的位置,从此点向前向内移动穿刺针,直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。刺入关节腔内后,从侧位方向透视观看,可见穿刺针的针尖已位于关节腔内。用造影剂0.5ml行关节腔造影,证实穿刺针在关节腔内后注入阻滞药液1ml,阻滞药液多用0.25%~0.5%利多卡因,内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿司匹林。4.寰枕关节注射 寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨碟构成的一对关节,即第l、第2颈椎(即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节;关节囊松弛,关节囊的后部和外侧部肥厚,内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜,后方有寰枕后膜,外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间,围成一管,椎动脉与枕下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险,在穿刺操作过程中,应十分注意。为避免刺破动脉或刺入部位过深误入硬膜外间隙和蛛网膜下隙,寰枕椎间关节阻滞的操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上讲应在X线透视下施行。寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。 寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。患者取侧卧位,疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X线透视下看到的关节选定穿刺点。(1)侧方穿刺法:取患侧在上的侧卧体位,垫上与肩高度相同的枕头,使颈椎后方正中线与X线透视台相平行,调整透视角度,透视下可清楚看到第2和第3颈椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更为开放,同时,与下颌骨对准,能较好地看到关节面。皮肤和皮下局部麻醉后,采用4cm 长的25G穿刺针从压痛点刺入,对准枢椎影像的中央。穿刺针的针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3与后2/3交界处,可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面的前面和上面,可确定穿刺针针尖的位置,进入关节腔内后,可在前后位X线透视下确定穿刺针针尖的位置,然后,注入造影剂0.5ml确认关节腔后,注入局部麻醉药液lml。内含0.25%~0.5%利多卡因和小量糖皮质激素。(2)后方穿刺法:将胸部、前额部垫上枕头,取俯卧位,在X线透视下嘱患者张开口腔,能看到寰枕椎间关节,调整患者头部的位置和X线透视的角度,穿刺点取枕骨下部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤和皮下局部麻醉后,将穿刺针对着关节面刺入,可透视确定穿刺针针尖的位置,进入关节腔内后,可在前后位透视下确定穿刺针针尖的位置。然后,注入造影剂0.5ml确认关节腔后,注入阻滞药液1ml,内含0.25%~0.5%利多卡因和小量糖皮质激素。这一后方穿刺法两侧可同时进行。5.颈部硬膜外间隙注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者,多系病变位于椎管内,以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎最为多见,椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外间隙注药法。对于单侧疼痛者,可在第2、和第3颈椎棘突间隙进行穿刺,将针口斜面转向患侧置管,也可在第5和第6颈椎棘突间隙进行穿刺,向头侧置管进行注药治疗。患者应住院治疗,硬膜外间隙置入的给药导管要妥善固定,并注意防止感染。四、颈神经毁损治疗及手术治疗 经各种非手术治疗无效者,多有椎管内骨性异常改变卡压神经根,应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者,经患者同意,可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞,治疗应在X线透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。(一)颈神经后内侧支射频热凝术 颈神经后内侧支射频热凝术是一种神经破坏性阻滞疗法。由于在横突的结节间沟C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接,其下交通支向下进入第2、第3颈椎关节突关节,并与C3脊神经后支相连接。C1、2、3脊神经后支在横突的结节间沟内借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛,或Cruveihier后颈神经丛)。因此,在关节突关节外侧和横突的结节间沟处可进行射频热凝治疗。在X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎横突的结节间沟,确认位置后,取出穿刺针芯,置入电极即可进行射频热凝治疗。为提高治疗效果,Bogduk提出穿刺针宜自上斜向下穿刺,使电极与关节处于正切位,而与神经相平行。射频热凝治疗的温度宜选择90°,连续加热的时间为60s。这种治疗方法操作简单,创伤较小,但远期效果差,治愈率大约为40%,又需专门设备。有人提出它有加速退化或发生骨赘之嫌,因此,目前这种治疗方法仍开展得不多。射频热凝治疗只适用于诊断明确,神经阻滞试验阳性且经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。(二)颈神经后内侧支乙醇阻滞术 颈神经后内侧支乙醇阻滞术也是一种神经破坏性治疗,穿刺方法与射频热凝术一样,只是在穿刺成功后,先给予1%利多卡因行实验性阻滞,观察无异常反应,注射无水乙醇1~2ml。该治疗方法的适应证同射频热凝术,方法较其简便,疗效方面的差异尚缺乏对比研究。(三)直视下脊神经后内侧支切断术1.适应证 脊神经后内侧支切断术的主要适应证如下:(1)诊断明确,神经阻滞试验阳性。(2)经反复注射治疗效果不持久或无效,疼痛顽固性发作,严重影响患者的工作和生活。(3)尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者,除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。2.脊神经后内侧支切断术的操作方法 手术可在局部麻醉下进行,从后入路暴露存在病变的相应节段颈椎的小关节,先认清一侧上关节突乳状突与其横突根部副突,两乳突间覆有纤维结缔组织,形成管状,切开此管,即可找到脊神经后内侧支和小关节支,予以切断并抽出。可同时一并剥除关节囊。手术后换着卧床休息4~7d。手术须同时切除相应小关节上、下两脊神经后内侧支。 由于一个小关节不仅受上、下两脊神经后内侧支的支配,而且还可受其他脊神经交通支的支配,在直视下切除也较困难,因此治疗效果没有想象的好。神经切除后,由于神经再生而形成神经瘤者,可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。因此目前该术式已较少采用。(四)颈后路小关节减压术1.适应证 对于已有明确小关节增生、骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状的患者以及经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者,可行颈后路小关节减压术。手术的目的是解除因小关节增生和骨赘形成而造成的颈神经根卡压。2.操作技术 手术可在局部麻醉下进行,从颈后入路,暴露两侧小关节后,用直径3mm左右的钻头由浅入深在后方小关节钻孔。接近根管时,患者自觉有痛感,用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围。对关节切除过多有引起失稳可能者,则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨,以维持椎节稳定。 3.注意事项 由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构,因此该手术方法的危险性较大,操作技术要求较高。手术者必须具有丰富的临床知识和较高的手术技巧方可进行,必须严格掌握适应证。国内报告很少。
颈椎病的诊断和治疗因颈椎间盘退变、突出、颈椎骨质增生、韧带增厚、钙化等退行性刺激或压迫其周围的肌肉、血管、神经、脊髓引起的各种症状和体征者,称之为颈椎病。通过对颈椎病全程的分析与全面观察,已经表明本病主要起源于颈椎间盘的退行性变。颈椎病发病机理:1、颈椎退行性改变:随着年龄的不同阶段发展,颈椎及椎间盘可发生不同的改变,在颈椎体发生退行性改变的同时,椎间盘也发生相应改变。2、外伤因素:在椎间盘退变的基础上,进行剧烈活动或不协调的运动。3、慢性劳损:长期处于不良的劳动姿势,椎间盘受到来自各种方面的牵拉、挤压或扭转。4、寒冷、潮湿:尤其在椎间盘退变的基础上,受到寒冷、潮湿因素的影响,可造成局部肌肉的张力增加,肌肉痉挛,增加对椎间盘的压力,引起纤维环损害。依据不同的神经、血管受累急不同的临床表现将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型和混合型。颈型:极为常见,是最早期的颈椎病,突出表现是颈项疼痛.以青壮年发病居多.临床症状多由于睡眠时头颈部的位置不当、受寒或体力劳动时颈部突然扭转而诱发.神经根型:此型发病率最高,多见于40岁以上的人。先有颈痛及颈部发僵;继而有肩背痛或上肢疼痛。上肢有沉重感,握力减退,有时持物坠落,手指有麻木感等。脊髓型:发病率约占颈椎病的10%-15%,以中老年以上人为多,急性发病多为外伤所致,可出现截瘫或偏瘫。多数发病缓慢,先有上肢症状,手部发麻或活动不灵;或先有下肢症状,如发麻及行走不稳,躯干有紧束感等。椎动脉型:发病率与脊髓型相近。多见头昏、眩晕、甚至摔倒;有时出现恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、耳聋。当头颈处于某一位置时,常可诱发上述表现。交感型:临床表现较复杂,常见有偏头痛、枕后痛;或有视物不清,畏光、流泪、眼球发胀、眼睑下垂;或有耳鸣、听力障碍、面部发麻等。 混合型:上述两种或两种以上类型症状同时出现。颈椎病的分型和诊疗程序(一)颈型颈椎病该型病因多数情况下为颈椎组织结构刚开始退变,椎间隙和椎间关节失稳,纤维环内的压力增高,拉动纤维环外围的窦椎神经,而反射地引起头、颈、肩部的疼痛和肌肉痉挛。该型最常受累的神经肌肉是: 1、副神经 该神经的外支起于颈1-颈5神经根,支配斜方肌和胸锁乳突肌.颈椎病多是先有根性副神经受累,肌肉痉挛则是继发的。 2、前斜角肌 起于颈3-颈6横突前侧的结节,斜行向下止于第一肋骨上缘。因受损出现肌肉痉挛和肥大,压迫或刺激颈神经根,锁骨下动脉和臂从神经,表现为颈肩臂痛和血管受压症状。 多于夜间或晨起时发病,有时可自行缓解。1、诊断标准: 1)临床特点:主诉颈项部疼痛,常在清晨起床时出现.并伴有相应的压痛点(颈椎旁肌、T1-T7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛,冈上肌、冈下肌也有压痛)及颈部僵直呈斜颈状。疼痛一般呈持续性酸痛或钻痛,疼痛可累及颈项部、肩部和上背部。 2)影像学改变:X线侧位片上颈椎曲度变直或轻度梯形变,MR成像显示椎间盘变性或后突征。 3)除外其它疾患:主要是除外颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎及其它非颈源性的颈、肩部疼痛。2、治疗原则: 1)避免与消除各种诱发因素:应注意睡眠及工作体位,避免长期曲颈、头颈部外伤、劳损及寒冷刺激。 2)以非手术疗法为主,理疗、按摩、颈围外用、轻重量(1-1.5kg )的牵引疗法等均可使症状缓解。急性期以棘间及棘突旁神经阻滞疗法更为有效。(二)神经根型颈椎病1、概述:椎间关节退变累及颈神经根,颈肩臂痛并有神经根支配区感觉和运动障碍为神经根型颈椎病。好发于颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间隙。临床上较为多见,占颈椎病的50%-60%。根据临床表现的不同,又可将神经根型颈椎病分为根痛型、麻木型和萎缩型三个亚型。 2、临床表现: 一)根痛型 多为椎间盘突出、椎间关节损伤神经根水肿、无菌炎症、肌肉痉挛。场累及神经根中的运动、感觉、植物神经纤维。1、症状 病变位于颈4以上,疼痛主要表现在颈从分布区;病变位于颈5-胸1,疼痛主要表现在臂从神经分布区。发病初期仅表现脊神经后支激压症状,如颈背部肌肉剧痛,颈部活动受限,1-2天后出现手臂部放射痛。咳嗽、喷嚏时可诱发。 2、体征 1)颈活动受限,有明显的方向性,向健侧转颈时,疼痛加剧。 2)在耳后、肩臂、肩胛骨内上角、椎旁肌、斜方肌等,均可有压痛。椎旁可触及条索状或结节状反应物。 3)神经根牵张试验、压顶试验阳性。 4)发病初期神经根支配区感觉过敏;神经根受压时间较久时,其支配区感觉减退; 5)查肱儿头肌、肱三头肌肌腱反射。发病早期,腱反射活跃;发病中后期,腱反射减弱或消失。 6)神经根受压轻者,受累肌肉力量减弱,重者出现肌肉萎缩。×因神经根的交叉支配,一个神经根受累可出现多个神经根支配的肌肉的改变,但不会完全瘫痪。这是根性与从、干性神经损害的鉴别点。7)发病初期受累肌肉肌张力增高,疾病中后期肌张力降低。二)麻木型1、症状 一般没有疼痛或有轻微的酸胀痛,突出表现为受累部位麻木。(病变在颈5-6,则表现为肩臂和上胸背麻木;病变在颈7-胸1以前臂和手麻木为主)。2、体征 (1)神经根牵引试验或仰头试验,可出现放射性麻木。(2)受累神经根所支配皮节感觉障碍。(3)受累椎旁肌或神经根受按压时出现麻木或酸痛。(4)X线检查 多有小关节紊乱、增生、移位。3、诊断1)具有较典型的症状(疼痛、麻木),且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。2)压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性。3)X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不隐及骨刺形成等异常所见,MR成像技术清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度。4)临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致。5)应除外颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等)、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经,桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。4、治疗原则 1)非手术疗法 各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效,其中头颈持续(或间断)牵引、颈围制动及纠正不良体位均有一定疗效,急性期应用神经阻滞疗法效果明显。髓核突出与脱出者,临床表现与影像学上的脊神经根受累的部位在节段上一致,经正规非手术疗法3个月以上无效者,可考虑行臭氧及胶原酶溶解疗法。 2)手术疗法 凡有进行性肌肉萎缩及神经功能障碍者可考虑手术。术式以颈前路侧前方减压术为宜,不仅疗效佳,且对颈椎的稳定性影响不大;伴有椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术,将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已、逐渐为大家所放弃。5、预后 1)因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发。 2)髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。 3)因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下腔粘连时,则易因症状迁延而欠满意。 4)骨质广泛增生患者,不仅治疗复杂,且预后较差。三)萎缩型此型少见,预后不良。初期患肌肉无力,进而出现肌肉萎缩,以大小鱼际肌受累最多见。(三)脊髓型颈椎病1、概述:由于颈椎小关节及椎间盘的退变导致的颈脊髓受压和脊髓血供障碍,并引起与之相关的脊髓相关的脊髓病称之谓脊髓型颈椎病。本病发病隐匿、不易早期诊断、早期治疗。晚期的神经系统损伤是不可逆的,而且会有肢体功能障碍。2、发病机理(一)骨性结构异常1)发育性椎管狭窄 正常情况下,脊髓周围有一定的间隙存在,使脊髓在椎管内有一定的缓冲空间,发育性椎管狭窄使这一空间减小,使脊髓因椎管内突出物而受压。12CM以下为相对狭窄,10以下为绝对狭窄。2)骨赘形成 由于退变纤维环周边撕裂,使其于椎体边缘分离,这样髓核在压力下向前移动,挤压前纵韧带,产生过度张力,刺激形成新骨。随着椎间盘退变,纤维环细胞增殖进而化生软骨细胞,一些这样的细胞增殖并超过椎间盘边缘,进而产生软骨内化骨而形成骨赘。(二)椎管软组织异常 包括椎间盘退变、后纵韧带骨化及黄韧带钙化。(三)脊髓受损机理1、压迫学说 他的发病有两种因素造成 ①静态因素 包括椎管狭窄、椎间盘突出、后纵韧带钙化、椎体后缘及椎间关节骨赘和黄韧带肥厚等。②动态因素包括退变、颈椎不稳造成的过度运动。2、诊断标准 本型的诊断主要依据:(1)临床上具有脊髓受压表现,锥体束征是主要特点。锥体束在髓内的排列顺序,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维,视该束神经纤维受累之部位不同又分为以下三种类型: ①中央型(又称上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管,故称为中央型;症状先从上肢开始,之后波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致;如一侧受压,表现为一侧症状;双侧受压,则出现双侧症状。 ②周围型(又称下肢型):指压力先作用锥体束表面而下肢先出现症状,当压力持续增加波及深部纤维时,则症状延及上肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。 ③前中央血管型(又称四肢型):即上、下肢同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型特点是患病快,经治疗痊愈亦快;非手术疗法有效。以上三种类型又可根据症状之轻重不同分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理者;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早除去致压物,仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。(2)肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束爱累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部神经纤维。因此其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同,因而受压迫的程度亦有所差异,即痛、温觉障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。(3)反射障碍 主要表现为: ① 生理反射异常:视病变波及脊髓的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射,下肢的膝反射和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 ②出现病理反射:以Hoffmann征及掌颏反射出现的阳性率为最高;病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征等均可出现。(4)排便排尿功能障碍 多在后期出现,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见,渐出现尿潴流或大小便失禁。(5)影像学检查 可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳(梯形变)、骨质增生(骨刺形成)、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。(6)应除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例,临床上常可发现。(7)其他 可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。3、治疗原则(1)非手术疗法 仍为本型的基本疗法(具体方法同前),尤以早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型),约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,切忌任何粗暴的操作及手法。一旦病情加剧,应及早施行手术,以防引起脊髓变性。(2)手术疗法 1)手术病例选择 要是: ①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(磁共振、CT扫描等)证实者,应尽快手术; ②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者; ③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗1-2个疗程以上无改善而又影响工作者。 2)手术入路及术式 视病情、患者全身状态、术者技术情况及手术操作习惯不同等而选择最为有效的手术入路及术式。 ①手术入路:以锥体束受压症状为主者,原则上采取前方人路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,l~3个月后再根据恢复情况决定需否另一入路减压术。 ②手术术式:因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可酌情掉以轻心而发生意外。4、预后 因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意防护则少有复发者;中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意;椎管矢状径明显狭小伴有较大骨刺或后纵韧带钙化者,预后较差;病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差;高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(心、肝、肾等)功能不佳者,预后亦差;对前两者选择手术疗法时应持慎重态度,操作时更需特别小心。(四)椎动脉型颈椎病1、概述 其发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术疗法治愈或好转,故住院及施术者较少。本型易与多种疾患相混淆,在椎动脉影像学检查前常难以确诊。其诊断问题常成为各有关科室之间容易引起争议的问题。2、发病机制 本病是由各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。3、诊断标准 主要依据以下诸要点: (1)有椎—基底动脉缺血征(以眩晕为主)和(或)曾有猝倒病史者; (2)旋颈诱发试验阳性; (3)X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生; (4)一般均有较明显之交感神经症状; (5)除外眼源性和耳源性眩晕; (6)除外椎动脉第1段(进入第6颈椎横 突孔以前之椎动脉)受压所引起的基底动脉供血不全; (7)除外神经官能症与颅内肿瘤等; (8)本病确诊,尤其是手术前定位,应根据MR、DSA或椎动脉造影;经颅多普勒、椎动脉血流图及脑血流图可有参考价值。4、治疗原则(1)非手术疗法 为本型之基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。(2)手术疗法 具有以下3种情况者方考虑手术:①明显之颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者。②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者。③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。5、预后 本病预后大多良好,尤以因椎节不稳所致者。症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。
疼痛是机体对各种外源性和内源性伤害性刺激通过神经系统的传递在大脑中产生的复杂的感觉体验。在医学界,疼痛是古老而又年轻的课题,是古今中外各科医生的共同敌人,人类针对疼痛的斗争,从来就没有间断过。 根据疼痛的病因,在传统的治疗上主要有外科治疗,内科治疗和中医的综合治疗,这几种治疗手段对一部分可以做出明确诊断的疼痛性疾病,起到有效的治疗作用,然而就医学目前的发展水平来说,还有许多疼痛性疾病无法对其做出明确的诊断和有效的治疗,疼痛医学就是在这一背景下产生和发展起来的一门新兴的医学边缘学科,其主要任务是针对这类不适宜采用外科治疗,药物治疗效果又不理想的疼痛性疾病,采用一些非常规的治疗手段,达到治疗疾病的目的,随着疼痛医学的发展,一些外科疾病和许多内科疾病都纳入了疼痛医学的范畴,其内涵已超越了疼痛本来的含义。 现代疼痛医学是在现代麻醉学的基础上吸收了内,外,骨伤,神经,康复,中医等临床各学科的理论和技术而逐步发展起来的一门综合的临床学科,涉及了各类慢性疼痛性疾病和心脑血管,神经,内分泌,免疫,骨关节,肿瘤以及心身疾病等广泛的医学领域,拥有神经阻滞,射频热凝,脊髓电刺激等被誉为二十一世纪最有发展前景的医学技术及一些中西医特殊疗法。 疼痛科作为实践疼痛医学的临床科室,在我国已具有一定的诊疗规模。其治疗范围包括各种慢性疼痛性疾病,如骨关节软组织病,各种神经性疾病及疼痛,术后痛,分娩痛,癌痛,心脑神经血管疾病,一些免疫内分泌疾病及慢性疲劳综合症,神经官能症,不定陈述综合症等心身疾病。 疼痛医学中最常用的诊疗手段之一“神经阻滞”疗法值得一提。专业医生采用其将药物注射到病变或病变相关部位的神经周围,其中的局麻药可阻断伤害性刺激的神经传递,使神经处于半休眠状态,从而激活了神经系统内部及其支配区域的积极的自我调整和自我修复,再加上其中的一些神经营养药物的作用,达到治疗目的。该治疗具有微创、用药量少等特点,使患者用最小的代价得到最大的疗效。 在致力于疼痛医学的广大专家和同仁们的不懈努力下,我国的疼痛医学进入了规范和快速发展的阶段,随着其技术水平的逐步成熟和提高,必将为我国广大人民的健康和生活质量的提高发挥巨大的作用!
(1)腰椎间盘退行性改变:在正常情况下,椎间盘经常受体重的压迫,加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动,更易造成椎问盘较大的挤压和磨损,尤其是下腰部的椎间盘,从而产生一系列的退行性改变。(2)外力作用有些人在日常生活和工作中,往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物,驾驶员长期处于坐位和颠策状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎问盘,加重了退变的程度。(3)椎间盘自身解剖因素的弱点①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环.修复能力也较差,尤其是在上述退变产生后,修复能力更显得有些无能为力。②椎问盘后外侧的纤维环较为薄弱,而后纵韧带在腰5、骶1平面时,宽度显著减少,对纤维环的加强作用明显减弱。(4)诱发因素.①突然负重或闪腰:突然的腰部负荷增加,尤其是快速弯腰、侧屈或旋转,是形成纤维环破裂的主要原因。②腰部外伤:在暴力较强、未引起骨折脱位时,有可能使已退变的髓核突出。此外,进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。③姿势不当:起床、起立等日常生活和某些工作中,若腰部处于屈曲位时,突然给予一个外加的旋转动作,则易诱发髓核突出。④腹压增高:腹压与推间盘突出有一定的关系,有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。⑤受寒受湿:寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛,使推间盘的压力增加,也可能造成退变的推间盘破裂。
一.引起腰痛的原因有哪些? 腰痛是一个症状,不是一个独立的疾病,引起腰痛的原因很多,绝大多数的原因已经知道,但仍有少数病因尚未明确。常见的病因可概括为四大类:①由于脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起。如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等。②由于脊髓和脊椎神经疾患所引起。如脊髓肿瘤、脊髓炎等所引起的腰痛。③由于内脏器官疾患所引起。如子宫及其附件的感染、肿瘤可引起腰骶部疼痛,这种病人往往同时伴有相应的妇科症候。④ 由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病为主诉,但并无客观体征,或客观检查与主观叙述不能以生理解剖及病理知识来解释的病,这种腰痛常为癔病的一种表现。二.腰痛患者能穿高跟鞋吗? 日常生活中,很多人喜欢穿高跟鞋,特别是年轻女性。高跟鞋的高度一般约4~6厘米,甚至更高。穿上高跟鞋后,鞋跟的高度使身体重心相应提高,为了稳定由身体重心改变而失去的原有平衡,身体的肌肉张力,特别是腰背肌肉张力会重新调整,创造新的平衡状态。人穿上高跟鞋后,因骨盆的前倾增强,重力线通过骨盆后方,使腰部为支撑体重而增加负担,随之后伸增强,长期持续,会因腰背肌过度收缩而出现腰痛。鞋跟高度每增加1厘米,腰椎的后伸及腰背肌的收缩就会成倍增加,腰痛的机会就会越来越大。由此可见,腰痛患者穿高跟鞋是不合适的,为了防止腰痛,一般人也最好不经常穿高跟鞋。那么腰痛患者是不是穿平底鞋才好呢?其实,平底鞋也不见得绝对有利,选择鞋跟高度为3厘米左右较为适宜。所以,有腰痛的病人不妨换一双合适的鞋,也许会使腰痛有所缓解。三.“退着走”能治疗慢性腰痛吗? “退着走”就是连续地向后退着走路,在晨起锻炼的人群中,我们经常会看到有些人在“退着走”。慢性腰痛很多是因为腰部肌肉力量、韧带强度不够,腰椎稳定性差引起的。 “退着走”的锻炼可增强腰背肌群力量,加强腰椎的稳定性及灵活性。在退着走的时候,腰部肌肉有节律地收缩和放松,使腰部血液循环得以较好地改善,提高腰部组织的新陈代谢,起到一定的治疗作用。 “退着走”动作简单易学,中老年人可根据个人情况,掌握活动量,下面介绍两种具体方法,供大家参考: (1)叉腰式:预备姿势:直立,挺胸抬头,双手叉腰,拇指在后,其余4指在前。拇指点按腰部双侧“肾俞”穴。(该穴在第二腰椎棘突下,旁开1.5寸处)。动作:退着走时先从左腿开始,左腿尽量后抬,向后退出,身体重心后移。先左前脚掌落地,随后全脚着地,重心移至左腿后再换右腿,左右腿交替退着走。每退1步,用双手拇指按揉“肾俞”穴1次。 (2)摆臂式:预备姿势:直立,挺胸抬头,双目平视,双臂自然下垂。动作:双腿动作同叉腰式,退着走时双臂配合双腿的动作进行前后摆动。 “退着走”锻炼可每天早晚各进行1次,每次20分钟,一般以每次锻炼后,稍事休息,疲劳感即逐渐消失为宜。场地要选择平坦、无障碍的地方,锻炼时要尽可能挺胸,尽量后抬大腿。四.天气寒冷与腰痛有关吗?有一部分人会因天气变化而出现腰痛或腰痛加重,而且有的患者腰痛症状会象天气预报一样准确,寒冷就是导致、诱发腰痛的一个原因。寒冷主要是通过腰背部血管收缩、缺血、淤血、水肿等血液循环方面的改变而使患者产生腰痛的。患者多是由于在寒冷地区长时间停留,或在寒冷地面、风口处睡觉而出现腰痛。寒冷可导致肌肉收缩,在一定程度上影响身体动作,另外,为了御寒,衣服穿得较多,行动不灵活,若进行腰部急剧运动,就容易造成腰部损伤。 五.打麻将会引起腰痛吗?长时间地打麻将,腰背挺直、椎间盘和棘间韧带长时间地处于紧张僵直状态,日久就易使腰背疼痛僵硬,不能仰卧和转身。而且久坐会使骨盆和骶髂关节长时间负重,腰部缺少活动,气血易在腰部凝滞而出现气滞血瘀,影响下肢血液循环,而出现两腿麻木,久之可导致肌肉萎缩。在这种情况下,肌肉僵硬,稍一活动就可能扭伤或引起其他损伤,而导致腰痛。 六.吸烟与腰背痛有关系吗?许多吸烟的人容易患腰背痛,其原因尚不明确,可能是吸烟引起慢性支气管炎,而咳嗽时引起椎间盘内压及椎管内压增高之故,将动物注以尼古丁,可减低椎体血容量,从而影响椎间盘的营养,使椎间盘容易发生退变。这也许是吸烟者易患腰背痛的原因。另外,吸烟者易患肺癌,而肺癌经常转移到椎体上,由于椎体上有了肿瘤,腰背痛就不可避免地发生了,且逐渐加重,到最后无法治疗。可见,吸烟与腰背痛是有关系的,吸烟是百害而无一利。 七.下腰痛一定是腰椎间盘突出症吗?下腰部主要是指腰椎、骶椎、双侧骶髂关节及其邻近的组织,可涉及肌肉、韧带、筋膜、后关节、腰骶关节或骶骼关节。每一个人都或多或少、或轻或重地有过下腰痛的历史。经常有人发生下腰痛后就说得了腰椎间盘突出症,实际上并不是所有下腰痛症状都是腰椎间盘突出症引起的。引起下腰痛的原因很多,大致可分为以下几类:(1)腰椎先天性或发育的异常:包括先天性的腰椎融合、半椎体畸形、隐性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峡部不连或滑脱症、脊柱侧弯、第三腰椎横突肥大、游离棘突、棘突过大或过小、钩状棘突、先天性腰椎管狭窄症等。(2)腰椎退行性改变:包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨质疏松症、腰椎间盘突出症、继发性腰椎管狭窄症、假性腰椎滑脱、老年性驼背、腰椎退行性骨关节病、下腰椎失稳症等。(3)下腰部炎症:包括腰背部筋膜纤维织炎、腰椎结核、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、化脓性脊柱炎、腰3横突滑囊炎、腰椎间盘炎等。(4)下腰部损伤:包括急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎韧带损伤、腰椎骨折、脱位、骶尾部损伤、骶髂关节扭伤等。(5)下腰部肿瘤:包括原发性和继发性肿瘤①原发的良性肿瘤:如骨样骨瘤、骨囊肿、骨母细胞瘤、骨软骨瘤、骨纤维异样增殖症等。②原发的有恶性病变倾向的肿瘤:如脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤等。③原发恶性肿瘤:如恶性淋巴瘤、骨母细胞瘤、腰骶部肉瘤等。④乳腺癌、前列腺癌、子宫癌等恶性肿瘤转移至腰骶部都可产生下腰痛症状。(6)邻近组织的疾患:如坐骨神经痛、梨状肌综合征等;泌尿系统的结石、肾盂肾炎、肾周围脓肿等;消化系统的消化性溃疡、慢性胰腺炎等;妇产科的子宫体炎、附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等;腹膜后的肿瘤侵蚀脊柱也可以产生下腰痛。(7)功能性缺陷:如体势不良、妊娠、扁平足、下肢不等长、腰臀肌力不足等。(8)其他:中毒性疾病,如氟骨症等;营养性疾病,如骨质软化症等;神经系统疾病,如癔病等。八.骨质疏松症引起的腰痛与腰椎间盘突出症所致的腰痛有何区别? 骨质疏松症是指各种原因所引起的全身性骨数量减少,骨小梁间隙增大,骨基质减少和重量降低,骨的机械强度减低导致非外伤性骨折,或轻微外力即可发生某些部位骨折的一种临床综合征。骨质疏松症的病因与发病机制目前尚未完全清楚。目前,比较公认的致病原因主要有以下几个方面: (1)内分泌紊乱:众所周知,本病多见于老年人,尤其是更年期以后的女性患者尤为多见。这表明:性激素对骨质的代谢有直接关系。当肾上腺皮质机能亢进时可引起骨质疏松,不仅是柯兴氏综合征的主要特征,而且在临床治疗上长期向病人使用肾上腺皮质激素亦可同样引起这一后果。这表明:肾上腺皮质激素可加速骨质疏松的过程。而性激素能抑制垂体前叶素,间接抑制肾上腺皮质激素。所以,老年人性激素分泌减少,尤其是更年期后的女性,则更易出现骨质疏松。 (2)钙代谢失调:毫无疑问,钙缺乏是成年人骨质疏松症的原因之一。正常人每日摄入钙量约为10mg/kg体重,其中少量为人体所利用,大部分随尿及大便排出,以维持钙的代谢平衡。如果摄入的钙量减少,或是肠吸收功能障碍,或是从尿及大便中排泄量增加,则易引起由于缺钙所造成的骨质疏松。此时,如果再加上内分泌紊乱因素的影响,则更易引起骨质疏松。 (3)废用因素:正常情况下,由于肌肉的舒张收缩及各种应、压力而刺激骨骼组织保持正常的钙代谢平衡。但当肢体或全身一旦失去生理性活动及体力劳动或锻炼,则容易引起骨组织内的一系列改变而引发脱钙及尿钙排出量增加,导致骨质疏松。长期卧床者表现为全身性骨质疏松,而肢体石膏夹板固定或神经过敏性废用,则表现为局部骨质疏松。 骨质疏松症多见于老年人,尤其以60岁以上女性多见。患者多诉全身疲乏,喜卧床或仰坐位而不愿活动;全身酸痛,尤以腰部为明显,可由腰向臀部和下肢放散,亦可由背部向肋骨和腹部放散。患者自己感觉身高逐渐变矮,除因椎间盘退变原因外,与椎体骨质疏松易引起压缩骨折有关。同样原因可使驼背畸形逐渐加重。 X线表现:脊柱骨质疏松,骨小梁减少,椎体中间凹陷,呈鱼尾巴状。骨质疏松症所引起疼痛的程度远不如腰椎间盘突出症严重,且X线表现截然不同,应用性激素、高蛋白、高钙治疗后,腰痛症状可减轻。九.什么叫牵扯性腰痛?哪些内脏疾病可引起腰痛? 牵扯性腰痛是指腰痛不是由于腰椎的原因所致,而是由于某一内脏器官的疾病表现出来的一种腰痛临床症状。既然产生腰痛的原因并非脊柱的骨骼、关节、肌肉、韧带等脊椎本身组织,故又称非脊柱源性腰痛。具体地说,可引起腰痛症状的内脏疾患有: (1)泌尿系统疾患:如急慢性肾盂肾炎、肾肿瘤、肾结石、输尿管结石、肾结核、肾下垂、肾周围脓肿、前列腺炎、前列腺瘤等。 (2)消化系统疾患:如消化道溃疡、慢性胆囊炎、胆结石、胰腺癌、直肠癌等。 (3)妇科疾患:如附件炎、子宫体炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂、盆腔充血、经期紧张等。 (4)另外如膈下脓肿、腹膜后肿瘤等也可引起腰痛。正如头痛一样,头痛的原因不一定就在头内。有些腰痛只不过是某一脏器或全身疾病的一个症状而已,内脏疾患引起腰痛的原因主要有以下二个方面:①病变累及腰部或其邻近组织:当内脏疾患的病变累及脊柱周围组织与后腹膜时,腰部可感到疼痛,且同时多伴有腰背肌痉挛。例如,腹膜后肿瘤、肾周围脓肿等所引起的腰痛。②通过神经纤维传导,反射性地引起腰痛:由于某些脏器的病变刺激感觉神经纤维,传入后根或脊髓的某一阶段,将刺激转移、扩散到这一节段脊髓和神经根所支配的腰部皮肤、筋膜等组织,产生腰部疼痛。 对于牵扯性腰痛即非脊柱源性腰痛病的治疗,应按其发病的原因给予对症治疗。确切地说,必须先找出原发病,在治疗原发病的基础上,可适当选用中药、针灸、理疗、按摩等方法配合治疗,并可进行腰背肌功能锻炼,这些方法皆可奏效。十.妇科疾患所致的下腰痛有什么特点?女性由于解剖及生理特点而产生一些女性特有的疾病,如子宫体炎、附件炎、子宫后倾、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。患有这些疾病的妇女,常会有下腰痛症状。此外,月经期间、盆腔充血、经期紧张、怀孕期间均可致下腰部疼痛。但妇科疾患所致的下腰痛与其他原因所引起的下腰痛并不相类似,它有如下特点: (1)妇科疾患引起的疼痛部位较为局限,一般常位于腰骶部,很少有下肢症状。 (2)妇科疾患引起的疼痛性质一般为胀痛、钝痛、酸痛或隐痛,无明显的放射性疼痛。 (3)下腰痛的症状与月经期或原发的妇科疾患有密切关系。如:子宫后倾的妇女,在月经来潮时出现下腰痛症状。 (4)除下腰痛症状外,主要表现为妇科的症状,如:下腹部胀痛、坠痛、白带的增多、痛经、月经不规律等。 (5)骨伤科方面的检查腰骶部无阳性体征发现,压痛不明显,压痛点不局限,直腿抬高试验为阴性,叩痛不明显,叩后有舒适感;妇科方面检查可有子宫后倾、子宫脱垂等阳性体征发现。 (6)盆腔部位、子宫及附件的B超等检查可有影像学方面的改变,而腰骶部的X线等辅助检查无阳性征象。 妇科疾患之所以能导致下腰痛的原因是:子宫及附件的神经来自腹下与卵巢交感神经丛和副交感神经的盆内神经,这些神经又起自第2~4骶神经,当病变累及这些神经,就可反射性地引起下腰痛症状。十一.内脏疾病所致的腰痛与其它腰痛有何区别?腹腔及盆腔内的脏器疾患所致的下腰痛与腰椎自身疾患造成的腰痛,虽然笼统地讲都是腰痛,但还是有一定的区别,其区别如下: (1)内脏疾病所致腰痛的性质大多属牵扯性疼痛:这种腰痛的病变不在脊柱,所以脊柱的活动不受影响。查体时,发现病人腰部的活动性良好。牵扯性腰痛究竟占全部腰痛病人的比例有多少?目前还没有这方面的统计数字,但患有这种腰痛的病人为数不少。 (2)内脏疾病所致的腰痛大多为继发性:主要表现为躯干的前面,一般为继发性,而且远没有腹部的疼痛程度严重。虽然极少数情况下,某些内脏疾患首先引起腰部疼痛,但随之而来的是剧烈的腹部疼痛,且程度更严重。 (3)内脏疾病所致的腰痛一般不是唯一的症状:除了腰痛症状外,一般有内脏疾病的其他临床表现。例如:肾结核患者可有低烧、盗汗、消瘦等;胰腺瘤患者可有食欲减退、体重减轻等恶病质表现;消化道溃疡的腰痛发作多与饮食有关等。 (4)下腰部骨伤科方面的检查无阳性体征,如压痛点不集中,压痛不明显,直腿抬高试验阴性等。病变脏器本身可有阳性体征。 (5)腰椎影像学检查可无明显改变,内脏疾病所致的腰痛,脏器自身可有阳性结果,如输尿管结石,X线平片或造影片可见结石影,胰腺癌CT或核磁共振可显示肿瘤大小等。十二.不同人群下腰痛的种类有何不同?下腰痛的发病率很高,导致下腰痛的疾病又很多,但就不同人群而言,其导致下腰痛的疾病种类又有所不同。 (1)不同年龄导致下腰痛疾病的种类不同。 少儿或青少年导致下腰痛疾病的常见原因,主要是先天性畸形,如隐性脊柱裂、移行脊椎等;姿势性的疾病,如腰椎侧弯等;炎症性的疾病,如腰椎结核等。 青壮年引起下腰痛的常见原因,主要是损伤性的疾病,如腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰椎压缩性骨折等。此外,免疫系统方面的疾病,如强直性脊柱炎等也是导致青壮年下腰痛的比较常见的原因。 中老年引起下腰痛的常见原因,主要是退行性改变,如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狭窄症、骨质疏松症等,其次可能是腰骶部的各种肿瘤。 (2)不同性别导致下腰痛疾病的种类不同。 男性一般在日常生活和工作中腰部的活动量较大,当负荷过大、姿势不当、保护欠缺等原因,就可能造成腰骶部软组织及骨与关节损伤,因此,男性的下腰痛以损伤因素为主。 女性由于解剖及生理特点而产生一些女性特有的疾病,如子宫体炎、附件炎、子宫后倾、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。这些疾病均可引起下腰痛。此外,月经期可致下腰痛;怀孕期由于腰椎负荷加大而导致下腰痛;产后由于内分泌的改变,致使关节囊、韧带松弛,也可导致下腰痛。 (3)不同职业导致下腰痛疾病的种类不同。 体力劳动者,尤以重体力劳动者、运动员等引起下腰痛的原因,主要是损伤性的疾病;长期在空调、潮湿、寒冷环境下工作者,易患腰背部筋膜纤维组织炎。脑力劳动者由于缺乏锻炼,腰背部肌肉力量薄弱,极易发生腰肌劳损及腰扭伤。 由此可见,不同人群导致下腰痛疾病的种类不同。